01/07/2010
Medicina Hospitalar no Brasil: uma luz no fim do túnel para o médico generalista?
Alguns especialistas têm dito que o gerenciamento ambulatorial de pacientes crônicos complexos será um espaço de atuação para o médico generalista onde possa vir a ser mais bem remunerado e valorizado, embora eu não tenha convicção de que seja bom pela perspectiva da satisfação profissional. Mas é tão evidente minha preferência por pacientes hospitalizados, que minha falta de convicção talvez não tenha nenhuma relevância. Mas haverá espaço para o generalista no hospital do futuro?
Meu ponto de partida, antes de tentar responder a questão e falar da Medicina Hospitalar propriamente dita, será a medicina generalista - sua história e situação atual. Será inevitável não deixar de comentar sobre a Medicina Interna ou Clínica Médica, mas me sinto absolutamente confortável, por já ter sido diretor da SBCM-RS e por atualmente ser preceptor no Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre.
O termo Medicina Interna surgiu formalmente na Alemanha em 1882. Willian Osler ficou marcado nos anos que se passaram como um dos grandes consagradores da especialidade médica que incorporava uma filosofia de cuidado baseada no adulto doente encarado como um ser único, apesar de complexo, e não somente como a soma de um conjunto desgarrado de diferentes problemas a serem tratados por tantos outros especialistas. No Brasil, a Associação Médica Brasileira e a Comissão Nacional de Residência Médica usam o termo Clínica Médica.
Na história da Medicina Interna existe um episódio de fundamental importância, relativamente recente, que foi a publicação em 1987 do artigo intitulado "Why are today's medical students choosing high-technology specialities over Internal Medicine?" no New England Journal Medicine. Seguiram-se posteriormente duas outras publicações relevantes na não menos importante revista Annals of Internal Medicine abordando esta questão (1991, 1992). Foram dois números inteiramente dedicados e, em um dos artigos, Nuckolls denunciou que a maioria dos generalistas vinha pouco satisfeita, assim como o interesse pela especialidade por parte dos estudantes seguia sendo comprometido. O título do artigo é "Internal Medicine practice in transition: Implications for curriculum changes".
Vamos ser sinceros: se a Medicina Interna é tão boa e atual, por que razão a especialidade é tratada pela maioria como um resquício jurássico, cujo desaparecimento seria inclusive festejado por um número significativo deles? Isto tem se tornado mais forte à medida que cresce a Medicina de Família e Comunidade em nosso país, apesar de que, a meu ver, clínicos competem pelas vagas em Programas de Saúde da Família com médicos comunitários mais por necessidade do que por empolgação. A falta de resolutividade na atenção primária do Sistema Único de Saúde faria muitos de nós festejarmos se pudéssemos desaparecer deste cenário, havendo boas perspectivas em outros.
Se a Medicina Interna é tão boa e atual, por que a maioria dos residentes tenta fazer dela apenas um trampolim para uma das sub-especialidades, mais especificamente para alguma área de atuação relacionada com procedimentos? E por que algumas lideranças de sociedades de especialidades gerais “defendem” fortemente o generalismo no discurso, mas chamam os hiper-ultra-mega-sub-especialistas para dar as conferências nos seus eventos?
É claro como a luz do sol que a Medicina Interna está afundada em uma importante crise. E o quê falar então do futuro dos clínicos generalistas neste cenário de inegável maior valorização menor desvalorização das especialidades ditas “tecnológicas”?
Se a idade de ouro da Medicina Interna pode ter terminado, acredito fortemente que oportunidades ainda existem e que podem ser excitantes, embora com uma natureza diferente daquela percebida nas gerações anteriores. Não há culpados por isto, apenas ocorreram mudanças.
A Medicina de antigamente era bem menos complexa. Um único médico talvez fosse capaz de assumir isoladamente o cuidado de um ou mais indivíduos adultos. De forma horizontal, é possível que fizesse isto muito bem, atendendo o paciente no consultório, em domicílio e no hospital quando ele internasse. Alguns profissionais eram capazes de fazer este acompanhamento da infância até a morte do seu paciente já velhinho, e igualmente se saíam bem. Foram tempos muito positivos para diversos aspectos da (ainda) considerada relação médico-paciente ideal. Naquela época, era comum o debate generalista versus sub-especialistas. Mas a realidade mudou, não necessariamente para pior. Simplesmente os tempos são outros. Não viveremos mais a época de Willian Osler, queiramos ou não.
Queiramos ou não, estas são algumas premissas e diretrizes consideradas irrefutáveis na atualidade:
- Mudanças ocorrerão cada vez mais e cada vez mais rápido. Se resgatar o passado não é possível, devemos reconhecer que aprender a mudar é hoje provavelmente o maior desafio das pessoas e das organizações;
- A complexidade dos pacientes e a complexidade de um hospital já não permitem abrir mão de formas de especialização antes menos necessárias. A velocidade com que se produz conhecimento e novas práticas atualmente é, porque não reconhecer, perturbadora;
- Reconhecendo-se o significado e a importância da medicina baseada em evidências, fica claro que as práticas merecem se tornar menos heterogenias, e há fortes evidências de que não o são. Além disto, é público e notório que atingimos mundialmente as ditas práticas ideais em um percentual muito abaixo do esperado;
- Trabalho em equipe e outras formas de melhorar processos médico-assintenciais são considerados elementos-chave para um futuro melhor.
Neste cenário, resta quase óbvio que o debate generalista versus sub-especialistas já não mais faz sentido. Insistir nesta dicotomia levará o generalismo a perder espaço cada vez mais. Para que fique óbvio, reflitamos com base em um caso clínico hipotético:
Paciente ambulatorial tem hepatite C. É possível que preencha critérios e precisa, então, discutir tratamento farmacológico. Realmente está indicado? Como? A que custo? E por fim: ambulatório de Medicina Interna versus de Hepatologia?!
Oriento residentes em casos como este no ambulatório de Medicina Interna do Hospital Conceição e não tenho dúvidas nem vergonha de falar: a tendência é que um hepatologista desempenhe melhor neste cenário. Generalistas poderiam argumentar que, muito comumente, não há urgência para tomada de decisões em Medicina Ambulatorial e que podem lançar mão de uma estratégia onde empurram a decisão para a consulta seguinte e estudam melhor o caso, definindo a melhor abordagem terapêutica após análise da literatura, como seria o follow-up imediato, etc. Aparentemente perfeito! Mas, infelizmente, no mundo real os clínicos não estão mais tendo tempo e energia para se comportarem assim. Acabo de pesquisar no Pubmed sobre tratamento da hepatite C, limitando ao que saiu de mais relevante nos últimos 90 dias sobre o assunto, principalmente ensaios clínicos randomizados e diretrizes clínicas: oferece-me cerca de 30 referências. Mas o maldito sistema vigente não remunera ou valoriza trabalho cognitivo! E eu teria outros assuntos na fila para serem lidos, muito mais relacionados ao meu dia-a-dia e dos pacientes que mais comumente costumo tratar.
É um assunto complexo e pode (e deve) ser avaliado sob muitas perspectivas. É possível que um ambulatório de especialistas em Medicina Interna, com foco em pacientes portadores de hepatites virais crônicas, ou pelo menos com sistemas de apoio à decisão e protocolos, possa trazer resultados tão bons quanto o ambulatório de Hepatologia. Há serviços assim no Brasil, mas é importante reconhecer que estes internistas passam a ter uma forma de atuar que os aproxima do que é e de como atua um sub-especialista, mesmo que não façam somente isto. Também não limitemos esta discussão a existência ou não de um título de especialista, sabe-se lá de que qualidade na problemática realidade brasileira. E, independente deste debate, o mercado da saúde suplementar direcionou estes casos para o sub-especialista, agrade os generalistas ou não.
Certezas eu tenho poucas, mas esta é uma delas: é mais provável que um especialista expert no assunto acrescente mais no caso acima do que um não expert. Muito provavelmente, a luz do conhecimento atual, o que este paciente (ou qualquer paciente) realmente precisaria é de uma estrutura ambulatorial capaz de oferecer o sub-especialista no momento certo e pelo tempo necessário, havendo outros tantos sub-especialistas na retaguarda caso seja necessário, bem como nutricionistas, odontólogos, assistente social, etc. Tudo isto interligado por um sistema que gerencie bem as informações, evitando perdas, erros e potenciais danos aos pacientes. Nos casos onde a discussão é bastante específica e sem comemorativos, muito provavelmente o generalista não seja sequer necessário. Por outro lado, a própria hepatite C, para se manter no exemplo, está cada vez mais complexa, com inúmeras condições ou doenças a ela relacionadas. A população vem envelhecendo, e estes idosos acabam acometidos por várias comorbidades, usam inúmeras medicações e as possibilidades de interações crescem em espiral. No Medicare (EUA), gastam 60% do orçamento com 20% dos doentes que têm cinco ou mais doenças associadas. Nestes casos, o generalista seria em teoria imprescindível.
No Hospital Conceição, hospital público onde sou preceptor de Medicina Interna, fui residente não faz muitos anos. Cheguei a ser influenciado por uma corrente que defende que o generalista é tudo. “Internista bom não pede consultoria”, escutei algumas vezes. Hoje não tenho dúvidas de que o pêndulo do sistema deve se equilibrar melhor, evidentemente que se distanciando também da realidade oposta vista na saúde suplementar, de forma que o generalista e o sub-especialista sirvam o interesse dos pacientes, e não deles próprios, com o máximo de eficiência possível e levando em conta o inarredável problema dos altos custos da assistência à saúde.
Analisemos agora outro caso. Mais objetivamente, pois estatística fala por si só. Paciente interna com dispnéia, DPOC e ICC descompensados. Argumentem o que quiserem, está provado: não haveria cardiologistas e pneumologistas para todos os pacientes que internam com IC ou DPOC descompensados. Muito menos dariam conta de resolver prontamente intercorrências destes doentes hospitalizados, principalmente à noite e nos finais de semana, embora paciente não escolha hora para deteriorar. Além disto, os pacientes não têm mais apenas um órgão ou sistema comprometido. Há uma população de pacientes cada vez mais complexos em franco crescimento nos hospitais. É aqui que entra a Medicina Hospitalar, com oportunidades mais abrangentes e excitantes do que àquelas oferecidas aos clínicos na prática ambulatorial, e trazendo consigo alguns imperativos do movimento moderno de segurança do paciente.
A
Medicina Hospitalar apareceu como uma diferenciação na carreira de internista nos EUA. Para tratar do segundo paciente, ficando a disposição no hospital uma equipe 24hs por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano. Surgiu recentemente e já é a área de atuação médica que mais se desenvolveu na história da Medicina moderna. É um modelo com características bem peculiares, onde um médico generalista, intitulado hospitalista (ou melhor, um time de hospitalistas), assume a coordenação dos processos assistenciais, atuando sempre que possível em sinergismo com os processos administrativos. Como resultado, vislumbra-se lógica assistencial e lógica administrativa operando de forma associada, com foco no paciente e na eficiência dos serviços. Sub-especialistas já não mais podem ser dispensados na Medicina moderna, e continuariam sendo os mais nobres visitantes dos hospitais. Ao término da internação, o hospitalista devolveria o paciente para o(s) médico(s) da atenção ambulatorial.
Hospitalistas representam mudança e inovação no Brasil. E mudanças e inovações sempre assustam! O conforto do conhecido dificulta a adoção nas organizações. Inovações são sempre candidatas ao risco, ainda mais quando podem vir a alterar o papel do elemento humano no contexto organizacional, produtivo e social. Mas existem inúmeras evidências de que o modelo pode ser bom para a maioria, inclusive médicos não-hospitalistas das mais variadas especialidades. Além disto, a Medicina Hospitalar se desenvolveu nos EUA por uma demanda de mercado, não por imposição, determinando eficiência e segurança em benefício de pacientes. E o hospitalista não substitui, em hipótese alguma, o sub-especialista. Comunicação e outras habilidades para o co-manejo estão inclusive previstas no seu programa de formação.
Concluindo, quanto às estratégias para tentar equacionar os problemas da Medicina Interna, segundo diversas opiniões nem sempre concordantes, podemos citar: o reconhecimento do valor da diferenciação do internista sem que sua capacidade integradora seja prejudicada e da ampliação da atuação, apropriando-se parcialmente de campos de fundamental importância hoje como gerenciamento de equipe, qualidade assistencial, segurança do paciente, epidemiologia e farmacologia clínica, tecnologia da informação, avaliação de tecnologias em saúde, perioperatório, cuidados paliativos, entre outros presentes no bastante amplo e inovador currículo necessário para um hospitalista de verdade.
É por isso que acredito ser a Medicina Hospitalar uma luz no fim do túnel para o médico generalista no Brasil. Tenho orgulho pelo que estamos fazendo pela Medicina Hospitalar, e também pela Medicina Interna. No PASHA 2010, por exemplo, haverá um número de palestrantes internacionais poucas vezes vistos em eventos por aqui, muitos deles generalistas mais do que capacitados para serem speakers sobre assuntos clínicos prevalentes, como infecções, delirium, tromboembolismo venoso, e tantos outros. Hospitalistas capazes de demonstrar “de dentro para fora” que o generalismo pode produzir valor na forma de conhecimento, além do que o modelo já demonstrou ser capaz de oferecer para o sistema.
Opinião de Guilherme Brauner Barcellos
Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar
Vice-presidente da Pan American Society of Hospitalists
Coordenador do Capítulo Brasileiro da Society of Hospital Medicine
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Comentários
Por: SOBRAMH em 01/09/2010.
Comentário sobre o texto em Rede Humaniza SUS: http://www.redehumanizasus.net/node/11213 
Por: Jaime Bais Macedo da Fontoura em 28/08/2010.
Li com entusiasmo o seu comentário.
Me encontrei nele (o tempo todo), uma vez que já atuei em todas as pontas (PSA/PSI/AMBULATORIO/ESPECIALIDADE/UBS/CONSULTORIO)
Mas, peço humidemente, que tu leias a respeito dos Niveis de Leaven & ClarK (Primário - Secundário - Terceário)
Com isso o teu raciocinio estará de acordo com a atual realidade da Saúde Brasileira.
Teremos que achar o meio termo entre Os MFC (Foco: atenção Primária - Antes que aconteça os seu exemplos - Hepatite - DPOC - IC)
Clinicos Gerais (Medicina Interna ) - Atuar nas Areas de
Neuro - Pneumo - Cardio - Gastro (*) atuando nas doenças mais
comuns dos pacientes brasileiros e a sua proposta (Médico Hospitalar - que atuará Secundáriamente.
Não vamos esquecer das Outras profissões importantes que atuam lado a lado dos Médicos (ENFERMEIRA + FISIOTERAPIA + PSICOLOGIA + TERAPEUTA OCUPACIONAL + ASSISTENTE SOCIAL + BIOMÉDICOS ETC (EQUIPE INTERDISCIPLINAR). (Lembrar das suas competências e autonomia)
Lembre-se que A Medicina Hospitalar vai precisar mesclar Médicos experirentes (com experiência e menos pique) com Médicos jovens (com mais pique).
Espero que o seu entusiasmo, que me contagiou, consiga ver e
rever todas as areas em comunhão. Afinal o nosso bem comun sempre será o Individuo como um todo (BIOPSICO SOCIOCULTURAL ECONOMICO E RELIGIOSO).
Um abraço - Jaime B M da Fontoura - cremesp 58588
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